실습할 때 환자 파악은 어디까지 해보는 게 좋을까요?

Question

실습 하면서 환자 파악하는 방법을 제대로 익혀보고 싶어서 질문드립니다!

지금은 진단명과 주요 검사 결과 약물 정도를 중심으로 보고 있는데 차트를 보다 보면 정보가 너무 많아서 어디까지 확인해야 하는지 어렵더라고요ㅠㅠ

선생님들은 실제 근무할 때 처음 담당 환자를 받으면 어떤 순서로 정보를 확인하시나요?

학생 때부터 꼭 확인하는 습관을 들여놓으면 좋은 항목이나 환자 상태에서 우선적으로 연결해서 봐야 하는 부분이 있다면 알려주시면 감사하겠습니다!

널스쀼 · Accepted Answer

안녕하세요. 간호교육 전담간호사 널스쀼입니다.

학생때부터 환자 파악을 하는 방법을 연구하다니 대단하세요 ㅎㅎ
차트 볼 시간이 있다면 우선 c.c(chief complain, 주증상), 입원동기 파악이 우선입니다. 가장 기본적이면서도 중요한 부분이예요. 
'이 환자가 어떻게 하다 입원을 하게됐는가' 간단하게 쓰는 사람도 있지만 비교적 자세하게 쓰는 선생님들도 많아 
주요 처치와 연결시켜보면 더 환자파악이 잘 될거예요

ex)
주증상: Lt.ankle pain
입원동기1: 길가다 넘어져 수술위해 입원함
입원동기2: 5일전 길가다 삐끗하며 넘어져 c.c있어 타병원 진료 후 PO Tx 및 주사치료 했으나 증상호전없어 검사 후 인대파열 소견있어 수술위해 입원함
 -> 발목 인대가 파열됐다고? MRI 판독결과 확인해봐야지
 -> 어떤 수술을 했고 보조기는 어떤 걸 했지?

다음은 PHx(past hidstory, 과거력)을 파악해야해요.
ex)
- 고혈압 -> 고혈압약 어떤 종류먹지? 이 분이 먹는약은 CCB 제제라 내일 먹이겠구나
- 당뇨 ->HbA1c 수치 몇이지? 이 사람 내일 enhance CT 찍는데 혹시 메포민제제 당뇨약 먹나?
- Lt.breast cancer -> Lt.arm save 여부 확인
- Lt.hemiplegia(편마비) -> motor grade가 얼마정도되지? 왼쪽이랑 오른쪽 비교해서 봐야겠다. 낙상 주의해야겠다. 
왼쪽 편마비라 혈압이나 수액은 오른쪽으로 맞겠구나

추가된 약 -> 어떤 것 때문에 추가됐지? 이 검사결과를 보고, 증상을 보고 추가됐구나

이런식으로 단순히 하나만 보는게 아니고 유기적으로 연결시켜보는게 중요해요.
똑같은 수술환자, 항암환자, 항생제 치료 환자 이렇게 보는 대신 유기적으로 보면 환자 파악이 훨씬 재미있고 흐름 이해도 잘될거라 생각합니다. 
앞으로 실습할때 도움되시면 좋겠네요 :)

everminee · Answer

이 환자가 어디가 불편해서 언제 입원했고, 입원해서 뭘 했는지부터 보면 좋을 것 같아요 :)
어떤 검사를 했고 결과가 어땠는지 그 결과에 따라서 어떤 처치를 했는지. 앞으로 어떤 치료나 검사가 예정되어있는지요!
간호기록도 보면 선생님들이 라운딩 돌면서 중점적으로 봐야할 부분이 뭔지도 보여요.
우리엄마,아빠가 입원했다고 생각하고 "어디가 아파서 왔고 -> 어떤 검사 했고-> 결과 어떻고 -> 그래서 어떤 처치를 받았고 -> 지금은 어떤 상태인가" 이렇게 하나의 이야기처럼 전개해보면 환자 파악이 훨씬 잘돼요 ㅎㅎ
답변이 도움되셨다면 채택도 부탁드립니다 :)

jeerung2 · Answer

안녕하세요 선생님 멘토 지렁이입니다☺️

왜 입원을 했는지를 보면 환자파악이 좀 쉬울 것 같습니다. 복통은 흔하지만 그에 따른 진단명과 처치방법은 천차 만별입니다. 그치만 복통으로 입원을 할 정도면 보통 맹장염 췌장염 게실염 등등이구나로 정리되고 그럼 또 여기서 아 이걸로 입원기간 몇일째는 이걸하는구나 랩은 어느정도까지 보고 약을 주는구나가 마인드맵처럼 연결지어서 생각할 수 잇습니다.

이렇게 파악하다보면 일상생활에서도 적용되구요. 저는 병동은 아니고 응급실과 외래에서 PA를 하고 있는데 보통 CC들으면 진단명이 유추되고 아 이거 하겠구나 싶은게 연결지어서 생각나거든요. 그래서 병동에서 환자파악할때도 비슷하게 연결지어 생각하면 쉬울 것 같습니다.

도움되셨다면 채택부탁드립니다.

포포보 · Answer

질병 관련해서 먼저 찾아보시는 게 좋습니다.  예를 들면 감염이란 관련된 질병으로 입원하게 됐다면 염증 관련 수치들 전후로 비교하는 게 좋겠죠 ? 또 원래 가지고 있던 질병들이 있으면 그것들도 체크하면 좋구요 !

병원마다 입원기록지 등 서류들 양식은 다르긴 한데, 실습 지침서에 그런 기본 서식들이 있지 않나요? 케이스스터디할 때, 사용하라고 나눠줬던 기억이 있는데,,, 그게 없다면 구글이나 네이버에도 양식이 많으니 그거 한 번 확인해보시고 체크해보세용 !

또 학생 때부터 병원 입사 후, 일 잘하기 위해 벌써부터 배울 필요 없어요 ㅠㅠ 병원마다 다 다르구 ,, 입사하게 되면 교육 기간이 있으니 그때 열심히 배우고 적응하시면 됩니다 !! 지금은 학생들의 권리를 누리셔용 .. ㅎㅎ 케이스 스터디 하다 보면 이에알 보는 법두 늘고 할 거에요

대학생 고민

실습할 때 환자 파악은 어디까지 해보는 게 좋을까요?