실습 때 차트는 어떤 식으로 보는 연습을 하면 좋을까요?

Question

실습하면서 EMR을 볼 기회가 생기면 환자 정보를 최대한 파악하려고 하는데 어디서부터 봐야 할지 어렵습니다ㅠㅠ

진단명 검사 결과 투약 내용을 각각 확인하는 건 할 수 있는데 이걸 환자 상태와 연결해서 보는 게 아직 잘 안 돼요.

선생님들은 실제 근무하면서 담당 환자를 처음 파악할 때 차트를 어떤 순서로 확인하시나요?

학생 때부터 차트를 볼 때 꼭 연결해서 생각해보면 좋은 부분도 알려주시면 좋겠습니다!!

everminee · Accepted Answer

케이스스터디할때처럼 생각하면 좋을 것 같아요.
이 환자가 누구인지, 왜 입원했는지, 어떤 질환이 있는지요 (이부분은 간호정보조사지에 나와있습니다.)
입원해서 어떤 검사를 했는지, 검사 결과가 어땠는지, 그 결과에 따라 어떤 처치나 치료를 했는지, 어떤 약을 투약했는지, 그약은 왜 사용하는지 이런식으로 연결해보는거에요.
"왜 이걸했지?"라고 물음표를 많이 생각해보면 공부하는데 도움이 돼요!
엄마아빠가 입원했따고 생각하고 딸의 입장에서 차트를 본다고 생각하면 이해가 쉽더라고요 ㅎㅎ
"우리엄마 어디가 아팠지? 와서 의사가 뭐라했지? 어떤검사했지? 결과가 어땠지? 치료하고 좋아지고 있나? 언제 퇴원하지? 퇴원후에는 뭘 조심해야하지?" 이렇게요 ㅎㅎ
이렇게 따라가다보면 환자의 전체적인 흐름이 보이기 시작해요.
환자에게 지금 가장 중요한 문제가 뭔지 잡고 그다음에 연결시키면 좋을 것 같아요 :)
답변이 도움되셨다면 채택도 부탁드립니다~

널스쀼 · Answer

안녕하세요. 간호교육 전담간호사 널스쀼입니다.

실습할때 차트볼 수 있는 시간이 많지 않다보니 효율적으로 보는게 중요하긴 하죠.
저도 학생때는 케이스 스터디용으로 이름,나이,진단명,수술명,입원동기 등 위주로 봤었는데
선생님 말씀대로 학생때부터 차트랑 연결해서 보는게 중요하더라구요.

우선 가장 기본적으로 c.c를 확인합니다. 특히 수술하는 과는 왼쪽인지 오른쪽인지 중요해요.
어떤 치료를 하러왔는지(Anti Tx, pain control, study, OP) 등 큰 틀에서 치료방향을 파악하고 간호력이랑 처방보면 
더 머리에 잘 들어올거예요. 그 다음 중요하게 볼게 과겨력과 자가약입니다.

ex) 고혈압 -> 입원 시 혈압 몇이었지? 혈압약 제제가 뭐지? ARB 제제라 수술 당일에 SKIP 해야겠다. 
ex) 당뇨 -> 입원 시 BST가 몇이었지? HbA1c가 5.6이면 그래도 조절 잘되네/ 8.1이라고!? 너무 조절안되는거 아니야?, 당뇨약은 뭘먹지? 메트포르민제제도 있네-CT찍을때 중단시켜야겠다(조영제 때문에 보통 전후 48시간 중단), 아 이사람은 당뇨가 심해서 인슐린을 맞네. 몇단위 맞지? 지속형이랑 초속형 둘다맞는구나-이따 저녁 식전에 BST재고 줘야겠다
ex) breast cancer -> 부위가 어느쪽? arm save&채혈금지 해야겠다, 이 사람은 오른쪽팔 수술인데 왼쪽 arm save니까 다리에 line 잡아야겠다, 항암 끝나서 약은 따로 안먹는구나 / 이 사람은 항암은 안하고 수술만하고 페미라 약 먹는구나
ex) 자가약 중 항혈전제 -> 이건 왜 먹는거예요? 언제 마지막으로 드셨어요?(중단일에 따라 수술 밀릴수도 있음), 수술 후 출혈징후 없으면 주치의 확인 후 다시 먹여야겠다. 이 사람은 storoke history 때문에 먹는 사람이라 중간중간 Motor power 체크하고 이상징후 있는지 잘 봐야겠다

그리고 주요 검사들 판독결과와 피검사 결과를 확인합니다. 
피검사 처방이 났네. 아 보통 Hb,WBC,PLT 등을 CBC검사라고 부르고 보라색 뚜껑있는 바틀에 나가는 구나. 
아 eletro(Na,cl,K) 및 외부검사,CRP 등은 보통 SST bottle에 나가는구나(노란색 뚜껑)

또 항생제는 어떤게 들어가는지, AST는 했는지(차팅), 수액은 몇 cc/hr로 들어가는지

fever가 있으면 어떤 처치를 하고 해열제는 어떤거를 어떤 용법으로 주는지(보통 미열이면 tylenol, 38.0이상이면 데노간->N/S 50cc mix해서 IV, dilonca은 IM 등등 보통 단독으로 주는 약물인지 희석하는지 IM으로 주는지 유심히 보면 좋습니다

환자가 가지고 있는것들 확인:drain, foley, L-tube, T-tube, 
환자가 하고있는 처치들: O2 3L nalsal prog, EKG monitoring, pulse oxymeter
 -> 이 사람은 O2하고 있으니까 spo2 잘 유지되는지 봐야겠다. drain 음압 잘 걸려있는지 봐야겠다. 
L-tube도 위치 잘 고정되어있는지 혹시 빠질것같진 않은지 drian 양상 어떤지 확인해야겠다. 
4시간 I/O 체크니까 이따 18시에 가서 비워야겠다 등등

등등 이런식으로 유기적으로 연결해서하면 실습할때도 훨씬 재미있고 나중에 간호사 되서도 많은 도움이 될거예요 :)

대학생 고민

실습 때 차트는 어떤 식으로 보는 연습을 하면 좋을까요?